DADOS ADMINISTRATIVOS

1 - CNPJ do Domicílio Tributário/CEI/CAEPF/CNO

2 - Nome Empresarial

3 - CNAE

4 - Nome do Trabalhador

5 - BR/PDH

6 - CPF

7 - Data de Nascimento

8 - Sexo (F/M)

9 - Matrícula do Trabalhador no eSocial

10 - Data de Admissão

11 - Regime Revezamento

12 - CAT REGISTRADA

12.1 - Data do Registro

12.2 - Número da CAT

12.1 - Data do Registro

12.2 - Número da CAT

13 - LOTAÇÃO E ATRIBUIÇÃO

13.1 - Período

13.2 - CNPJ/CEI/ CAEPF/CNO

13.3 - Setor

13.4 - Cargo

13.5 - Função

13.6 - CBO

13.7 - Código GFIP/eSocial

____/____/________ a

____/____/________

____/____/________ a

____/____/________

____/____/________ a

____/____/________

____/____/________ a

____/____/________

14 - PROFISSIOGRAFIA

14.1 - Período

14.2 - Descrição das Atividades

____/____/________ a ____/____/________

____/____/________ a ____/____/________

____/____/________ a ____/____/________

____/____/________ a ____/____/________

REGISTROS AMBIENTAIS

15 - EXPOSIÇÃO A FATORES DE RISCOS

15.1 - Período

15.2 - Tipo

15.3 - Fator de Risco

15.4 - Intensidade/ Concentração

15.5 - Técnica Utilizada

15.6 - EPC Eficaz (S/N)

15.7 - EPI Eficaz (S/N)

15.8 - CA EPI

15.9 - Atendimento aos requisitos das NR-06 e NR-01 do MTP pelos EPIs informados (*)

Medida de Proteção

Condição de Funcionamento do EPI

Prazo de Validade do EPI

Periodicidade da Troca do EPI

Higienização do EPI

____/____/________a

____/____/________

____/____/________a

____/____/________

____/____/________a

____/____/________

____/____/________a

*Legenda do item 15.9:

Medida de Proteção:Foi tentada a implementação de medidas de proteção coletiva, de caráter administrativo ou de organização do trabalho, optando-se pelo Equipamento de Proteção Individual - EPI por inviabilidade técnica, insuficiência ou interinidade, ou ainda em caráter complementar ou emergencial?

Condição de Funcionamento do EPI: Foram observadas as condições de funcionamento e do uso ininterrupto do EPI ao longo do tempo, conforme especificação técnica do fabricante, ajustada às condições?

Prazo de Validade do EPI:Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovação - CA do MTP?

Periocidade da Troca do EPI:Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, comprovada mediante recibo assinado pelo usuário em época própria?

Higienização do EPI:Foi observada a higienização?

16. RESPONSÁVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS

16.1 - Período

16.2 - CPF

16.3 - Registro Conselho de Classe

16.4 - Nome do profissional legalmente habilitado

____/____/________ a ____/____/________

____/____/________ a ____/____/________

____/____/________ a ____/____/________

____/____/________ a ____/____/________

RESPONSÁVEIS PELAS INFORMAÇÕES

Declaramos, para todos fins de direito, que as informações prestadas neste documento são verídicas e foram transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstrações ambientais e dos programas médicos de responsabilidade da empresa. É de nosso conhecimento que a prestação de informações falsas neste documento constitui crime de falsificação de documento público, nos termos do art. 297 do Código Penal e, também, que tais informações são de caráter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos da Lei nº 9.029, de 13 de abril de 1995, práticas discriminatórias decorrentes de sua exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgação para terceiros, ressalvado quando exigida pelos órgãos públicos competentes.

17 - Data da Emissão do PPP

18 - Representante Legal da Empresa

______/______/_________

18.1 - CPF do Representante Legal

18.2 - Nome do Representante Legal

(Carimbo da Empresa)

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(Assinatura física ou eletrônica)

OBSERVAÇÕES